گزارش عوارض جانبی فرم گزارش عوارض جانبی داروهای شرکت ابیان فارمد اطلاعات بیمارنام و نام خانوادگی(ضروری)جنسیت(ضروری) مرد زن قدوزنسن(ضروری)شغلشماره تماس(ضروری)وضعیت بارداری / شیردهی باردار قصد بارداری دوران شیردهی در صورت جنسیت مرد خالی گذاشته شودنام پزشک(ضروری)اطلاعات گزارشگرنام و نام خانوادگی گزارشگر(ضروری)شماره تماس گزارشگر(ضروری)نسبت با بیمار(ضروری)اطلاعات دارونام دارو(ضروری)سیمیواللپارسیدلسیپکدپاپکسکپلیولیسمیدونویکوپتراکساژینآنارتاوالکوبیتمزاکتالفلوسیتریندوبسیکاکی سی تببرونستیل ثتیبریناینبرستاایبریوالیکو زینکلیکو رویاللیکو میونلیکو مولتیلیکو آپلیکو پیورلیکو الیشماره سری ساختمورد مصرف(ضروری)تاریخ شروع به مصرف(ضروری)دوز روزانه و نحوه مصرف در بیمارسایر بیماریهادر صورت دارا بودن بیماری دیگر پر شود.نام داروخانه(ضروری)سایر داروهای مصرفیاطلاعات عارضهشرح دقیق علامت/عارضه(ضروری)تاریخ شروع عارضه(ضروری)تاریخ قطع عارضهشدت عارضه(ضروری) خفیف متوسط شدید آیا دارو پس از مشاهده عارضه قطع شده است؟ پس از چه مدت؟(ضروری)آیا پس از قطع دارو عارضه کاهش یافته است؟آیا پس از تکرار مصرف دارو عارضه مجددا ظاهر شده است؟کلیه نتایج آزمایشگاهی و سایر مدارک بیمار ضمیمه گردد. فایل ها را به اینجا بکشید یا فایل ها را انتخاب نمایید انواع فایل های مجاز : jpg, png, jpeg, pdf, حداکثر اندازه فایل: 50 MB, حداکثر تعداد فایل: 5. نسخه پزشک، فاکتور داروخانه و ...جهت تکمیل اطلاعات با گزارشگر و بیمار تماس حاصل خواهد شد لطفا اطلاعات را به درستی و با دقت وارد نمایید.آدرس شرکت ابیان فارمد: تهران، میدان ونک، خیابان خدامی، پایینتر از هتل هما، جنب خیابان ارم، پلاک ۴۲ شماره تماس: 02191200090
